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실손의료보험 청구 간소화 제도와 영향
◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요, 사건 파일 이승우 변호사입니다! 각종 사건, 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 오늘 열어볼 사건 파일은 ‘실손보험’ 관련 사건입니다. 본회의 통과로 꼭 알아야 할 지식이 되었지요. 오늘 실손의료보험 청구 간소화 제도에 대해 제대로 살펴보겠습니다. 손해배상, 보험 전문변호사인 법무법인 법승의 김범원 변호사, 보험소송 최고의 베테랑 손해사정사인 법무법인 법승의 김남규 전문위원과 함께 상세하게 알아보겠습니다. 안녕하세요. 전문위원님, 변호사님?
◆ 김남규 전문위원(이하 김남규), 김범원 변호사(이하 김범원)> 안녕하세요.
◇ 이승우> 오늘 두 분, 많은 실무 경험으로 실손의료보험 청구 간소화 제도에 대해서 청취자 분들에게 쉽게 잘 설명 부탁드립니다. 먼저 실손의료보험 청구 간소화 제도를 소개해주시죠.
◈ 김범원> 최근 실손의료보험 청구 간소화를 골자로 한 보험업법 개정안이 지난 10월 6일 국회 본회의에서 통과되었습니다. 간소화 제도를 위한 전산시스템 구축과 운영 비용은 보험사가 부담하는 것으로 결정되었고 이 개정안은 공포 후 1년이 지난 내년 10월부터 시행될 예정이나, 30병상 이하의 규모가 작은 의원급 의료기관, 약국 등에 대해서는 2년까지 유예 기간을 두기로 했습니다. 시행 시기에 대한 유예기간이 있기는 하지만 보험사기 등이 문제되는 경우 보험사에서 의료기관에 직접 책임을 물어 의료기관을 상대로 한 보험 관련 소송이 크게 증가될 것으로 예상됩니다.
◇ 이승우> 그렇다면, 현재 실행되고 있는 실손보험의 문제점은 무엇이라고 보시는지?
◆ 김남규> 실손의료보험이란 질병 혹은 상해로 치료시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 지급하는 보험상품입니다. 실손의료보험은 본인 부담금과 비급여 항목 중 일부를 보장한도 내에서 자기부담금( 20%~30%)을 제외한 나머지를 보상해주는 것입니다. 현재는 보험가입자가 실손의료보험금을 청구하기 위해서는 치료를 받은 병원에 직접 찾아가서 진단서, 진료비 세부내역서 등 보험청구에 필요한 서류를 일일이 발급받아 팩스 등을 통하여 보험사로 보낸 후 심사를 받게 되어 있어 매우 번거롭습니다. 이러한 번거로움으로 인해 치료비가 소액일 경우 보험가입자는 청구를 아예 포기하는 경우가 다반사여서 보험사가 반사적 이익을 받는 경향이 있었습니다. 이로 인해 청구되지 않은 실손의료보험금은 2021년도에 2,559억원, 2022년도에 2,512원에 달하며 2023년도에는 3,211원으로 추정하고 있습니다. (물론 현재 대형 3차진료기관 일부에서는 중계기관을 통하여 의료기관에서 보험가입자의 요청에 따라 보험청구 증빙서류를 보험사로 전송하여 보험자입자에게 보험금이 지급되는 시스템을 갖추고 있으나 이는 극히 일부 병원에 한정되어 있는 실정입니다.)
◇ 이승우> 보험사의 문제점도 있지만, 의료기관도 실손보험 관련 문제점을 드러내고 있죠?
◆ 김남규> 고가의 비급여 도수치료, 맘모툼(유방조직검사방식 일종)을 이용한 고가의 진료, 다초점 인공수정체 등 고가의 치료 방식 들이 보험급여에서 제외되어 환자가 감소하자 의료기관에서는 여러 편법을 이용하여 과잉진료나 유도진료를 받게 하여 이익을 얻으며 실손의료보험금 누수의 주 원인이 되게 하였고 선량한 많은 보험 가입자의 보험료 상승의 이유가 되기도 하였습니다. 그리고 일부 의료기관들은 보험관련 지식이 없는 환자들을 이용하여 허위의 자료를 보험사에 제출하게 하여 보험 사기의 공범으로 고소되게 하기도 하는 등 여러 문제점이 발생하였습니다.
◇ 이승우> 그렇다면, 실손보험 청구 간소화제도가 도입되면 어떤 점이 바뀌는 건가요?
◈ 김범원> 실손보험 청구 간소화제도는 실손보험 청구절차를 간소화하여 보험 가입자가 수월하게 보험금을 청구하고 지급받을 수 있게 하는 것을 골자로 하고 있습니다. 종전에는 보험가입자가 각종 필요서류를 병원으로부터 발급받아 이를 보험사에 직접 제출하고 보험금을 청구하였습니다. 그러나 바뀌는 제도에서는 진료병원에서 보험가입자(환자)로부터 진료비를 지급받은 후 중계기관(아직 확정된 것은 아니고 현재는 건강보험심사 평가원이나 보험개발원이 거론 중에 있습니다)에 보험금청구 증빙서류를 전자적 전송방법으로 발송하고, 중계기관에서는 이러한 청구 증빙서류를 보험사로 전송하게 됩니다. 그 후 보험사는 보험가입자의 본인인증, 전자청구 등의 절차를 거치고 받은 증빙 서류를 심사한 후 실손의료보험금을 직접 보험가입자에게 지급하게 됩니다.
◇ 이승우> 사용자 입장에서도 좋은 점이 있지만, 보험사 입장에서도 의료기관의 과잉진료에 적극적으로 대응할 수 있다는 점도 있겠죠?
◆ 김남규> 보험사 입장에서는 그동안 미청구되었던 연간 수천억원에 달하는 소액 실손의료보험금을 보험가입자에게 지급하여야 하지만 한편으로는 진료기관의 과잉진료 및 진료행위를 통한 보험사기 등에 적극적으로 대처할 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 생명, 손해보험협회에 따르면 2023년도 상반기 손해보험사 분쟁신청 건수는 1만6,967건, 소송건 수는 75건이며, 생명보험사 분쟁신청 건수는 2,690건, 소송건 수는 13건에 불과한데 이는 보험사들이 보험가입자인 고객을 상대로 직접 제소하는 것을 꺼려온 결과로 볼 수 있습니다. 그러나 개정되는 실손보험청구 간소화 제도에 따라 청구서류를 진료기관이 직접 보험사로 제출하게 되면 보험사들은 진료기관의 과잉진료나 유도진료가 의심될 경우 서류를 제출한 주체인 진료기관을 상대로 직접 소송을 제기할 수 있으며, 나아가 보험사기가 의심되면 형사고소도 가능할 것으로 예상됩니다.
◇ 이승우> 그렇다면 보험사와 의료기관 사이에 소송이 급증할 수 있겠네요? 그 점은 가뜩이나 어려운 의료기관이 더욱 소극적인 진료에 나선다는 점에서 의료 수급자인 일반 시민에게 불리한 상황이 조성되는 것은 아닐까요?
◈ 김범원> 현재는 분쟁신청에 비해 소송 건수는 극히 적은 편이지만 실손보험청구 간소화제도가 시행되면 보험사는 고객인 보험 가입자와 직접 싸우지 않고 진료기관을 상대로 그만큼 적극적으로 대응 할 수 있어 의료기관을 상대로 한 소송 사건 수가 크게 증가할 것으로 예상하고 있습니다. 의료계에서는 비싼 진료비를 받을 수 있는 비급여진료를 선호하는데, 이를 실손의료보험으로 처리해 보험계약자들이 부담없이 비급여 진료를 받을 수 있도록 유도하는 것이 어렵게 되었습니다. 과잉진료, 유도진료로 판단될 경우 보험 사기로 혐의로 고소되거나 직접적으로 민사적인 책임을 지게 될 수 있어 의료기관에서는 이를 피하기 위해 몸을 사릴 수밖에 없어질 것으로 보이고, 결국 의료기관은 비싼 대신 적극적인 해결책이 될 수 있는 치료법을 환자에게 제시하기 힘들어 소극적인 진료에 머물 가능성이 높아졌다 볼 수 있습니다.
보험가입자의 입장에서는 실제 치료 받은 내역대로 소액이라도 수월하게 보험금 청구를 하여 지급받을 수 있게 되고, 의료 기관의 과잉 진료 등을 피하여 보험 사기에 연루될 가능성을 줄일 수 있는 점은 장점이라 볼 수 있으나 의료 기관이 적극적인 치료법 대신 소극적인 치료법을 제시하게 되어 적확한 치료를 받을 수 없을 가능성이 높아진 점은 단점이라 볼 수 있겠습니다. 또한 보험회사에서 개인에 대한 개별적인 치료정보 등을 수집하여 확보할 수 있게 되어 실손보험 외에 다른 보험계약 체결에 있어서도 우월적인 지위를 확보할 수 있게 된다는 문제점이 있을 수 있습니다.
◇ 이승우> 사기 피고소를 당하거나 민사상의 책임과 관련된 분쟁에 대해서는 초기에 적극적인 대응에 나서고, 증거를 잘 정리하여 준비하는 것이 필요하겠지요.
◆ 김범원> 만약 과잉진료 등으로 오인되어 보험 사기 관련하여 피소되는 경우 초기에 적극적인 대응이 반드시 필요합니다. 전문 변호사와 함께 어떠한 진료에 관련된 보험금 지급에 사기 혐의가 있는지를 정보공개청구 등을 통해 빠른 시일 내에 파악한 후 이를 반박할 수 있는 관련 증거를 바로 수집하여 초기에 적극적으로 대응하는 것이 억울하게 처벌받거나 책임을 지는 것을 피할 수 있는 길이 될 수 있습니다.
◇ 이승우> 보험회사가 확보한 데이터를 이용해서 의료기관을 개별적으로 압박하는 등의 문제가 생기지 않을까요?
◆ 김범원> 의료계는 이 개정안이 통과된 후 성명을 발표하며 이 개정안 자체에 위헌의 여지가 있다며 적극적으로 반대하고 있습니다. 개정안에는 확보된 정보 또는 자료를 누설하거나 서류 전송 업무 외의 용도로 사용 또는 보관한 자에 대한 처벌규정을 신설하였으나 현실적으로 보험회사는 의료기관에 대한 데이터를 확보하게 되고 이렇게 축적된 개별 의료 기관에 대한 데이터를 통해 지급거부 등을 하며 압박하여 실비보험 청구 자체를 할 수 없도록 하는 문제가 발생할 수 있다고 보입니다. 또한 환자 개개인에 대한 진료 등의 정보도 쉽게 확보할 수 있어 실손보험 외에도 다른 지급할 보험금을 감액하려고 하는 등의 문제가 발생할 여지도 있다고 생각합니다.
◇ 이승우> 보험사와의 소송을 염려한 의료기관에서 실비보험 처리를 기피하는 관행이 형성되지 않도록 하려면, 어떠한 제도적인 보완이 필요할까요?
◆ 김남규, 김범원> 개정안에서는 보험가입자가 실손보험 청구를 요청하는 경우 대통령령이 정하는 정당한 사유에 해당하지 않는 한 자료를 중계기관에 전송하도록 규정하고 있습니다. 먼저 보험가입자가 수월하게 의료기관을 통해 실손보험 청구가 가능하다는 점을 널리 알리는 것이 필요합니다. 그리고 대통령령으로 규정하게 되어 있는 의료기관이 자료 전송을 거부할 수 있는 ’정당한 사유‘가 무엇인지에 대한 현실적인 논의가 필요합니다. 너무 광범위하게 거부할 수 있는 사유가 인정된다면 간소화 제도가 형해화될 수 있고, 너무 좁게 인정된다면 보험사가 너무 쉽게 개인 진료 정보를 확인할 수 있게 되기 때문입니다.
◇ 이승우> 오늘 ‘실손보험 청구 간소화 제도’에 대해 얘기 나눠봤는데요. 마지막으로, 관련해서 법적 조언을 해주신다면?
◆ 김남규, 김범원> 보험회사가 의료기관과 전산을 연결하여 실비처리를 할 수 있도록 해서 편리해지는 점은 있겠지만, 그 전산의 구성을 보험회사의 비용으로 보험회사가 처리하도록 하였으니, 보험회사는 자신들에게 이익이 되는 형태로 정보를 입력하도록 하고 관리할 힘을 갖게 될 것입니다. 개별적인 의료기관의 진료내역과 규모를 모두 파악할 수 있게 될 것이고, 환자 개개인에 대해서도 다양한 진료정보를 실질적으로 보험회사가 보유하게 되어 여러 가지 문제가 발생할 것으로 보입니다. 선제적으로 실비보험청구를 많이 할 수 있는 의료기관에 대해서 소송을 통하여 제압을 하는 방법을 취하게 될 것이고, 무리한 형사 고소, 잦은 형사 문제화를 통하여 의료기관을 질식시키는 방식으로 실비보험의 청구 자체가 근본적으로 불가능하게 만들어 버릴 위험이 있습니다. 유예기간이 1년간 주어진 만큼 금융위원회와 금융감독원의 보험감독 업무에 대해서 충실한 검토가 진행되고, 전산 연결과 관련된 다양한 고민들이 함께 반영될 수 있도록 해야 할 것입니다. 이러한 문제에 대해서 법무법인 법승의 손해배상팀도 행정팀과 협력하여 실손보험 전산화 절차와 관련된 프로그램 구성에 적극적인 의견을 제시하고, 의료기관과 보험고객들의 니즈를 잘 반영할 수 있도록 노력할 계획입니다.
◇ 이승우> 네, 오늘 말씀 고맙습니다. 지금까지 김범원 변호사, 김남규 전문위원과 함께 했습니다.
◆ 김남규, 김범원> 감사합니다.
◇ 이승우> 생활 속 법률 히어로 이승우 변호사 였습니다. 내일도 사건에서 여러분들을 구해줄 사건파일, 함께 열겠습니다!