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백내장 실손보험금 분쟁, 법적 문제는?
◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요, 사건 파일, 이승우 변호사입니다! 각종 사건, 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 오늘 열어볼 파일은 ‘백내장 실손보험’ 관련 사건입니다. ’사건파일‘ 오늘은 실손보험금 청구와 관련된 사건을 살펴보려고 합니다. 속 시원하게 문제점을 짚고 질타하는 법조계의 쾌도난마, 법무법인 법승의 박기태 변호사와 함께합니다. 안녕하세요. 변호사님? 오늘도 좌고우면하지 않고, 청취자분들을 위해서 분골쇄신! 화끈하게 알려주실 거죠?
◆ 박기태 변호사(이하 박기태)> 네 안녕하세요.
◇ 이승우 변호사> 오늘 살펴볼 내용이 백내장 시술과 보험처리인데요. 특별히 ’백내장 시술‘을 살펴보는 이유가 있을까요?
◆ 박기태 변호사> 백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해져 불편함을 느끼고 앞을 잘 보지 못하게 되는 것입니다. 그런데 백내장의 정도에 대해서는 주관적인 면이 크고, 어디까지 수술이 필요한 백내장인지 아닌지에 대한 객관적 기준이 존재하지 않고 존재하기도 어렵습니다. 이에 백내장을 호소하면 바로 백내장 수술을 할 수도 있는 것이죠. 과거에는 수정체를 빼내고 삽입하는 인공렌즈가 단초점렌즈이기에 노안이 온 것과 같은 상태가 되어, 심한 경우가 아니면 수술을 하지 않았으나, 기술의 발전으로 다초점렌즈를 사용하게 되면서 시력이 나빠지지 않게 되고 오히려 노안이 나아질 수도 있게 되었습니다.
이를 이용하여 몇몇 병원들이, 백내장수술을 하여 수정체 대신 다초점 렌즈를 끼면 시력이 좋아진다는 식으로 홍보를 하였고, 1400만 원에 이르는 수술비용임에도 실비보험 처리가 되어 많은 사람들이 수술을 하게 되었습니다. 이에 2016년 780억 원 정도였던 실손보험금 청구가 5년 만에 1조에 다다르는 등 급격하게 증가하게 되었습니다.
◇ 이승우 변호사> 백내장 수술이 급격하게 늘어나면서 실손보험 관련해서 문제가 발생한 건가요?
◆ 박기태 변호사> 실손보험은 약관상 입, 통원 합산 연간 5천 만원을 한도로 하고 있는데, ‘단, 통원은 회당 20만 원 한도’라는 조건이 붙어 있음. 이 점을 이용하여, 보험사가 백내장 수술의 실질은 입원치료가 아닌 통원치료이고, 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 내지 관리가 필요한 수술이 아니므로, 입원을 전제로 한 보험금 지급대상이 아님을 주장했고, 이 소송에서 보험사가 승리했습니다.
해당 판결 직후, 보험사들은 백내장 수술을 비롯하여 입원이 필요하지 않거나 덜 필요한 수술에 대하여 거액의 수술비가 아니라 20만 원만을 지급하게 되고, 채무부존재 확인이나 기 지급한 보험금에 대한 반환청구를 하기도 하며, 심지어 병원을 상대로 불법행위에 기한 손해배상 청구까지 대거 하게 됩니다. 결과적으로 백내장 뿐 아니라 많은 시술급 수술들, 심지어 경우에 따라서는 입원을 했고 입원이 필요한 경우에 대한 실손보험금 지급이 이루어지지 않고 있습니다.
◇ 이승우 변호사> 백내장 수술을 하더라도 실손보험금을 받기 어려운 상황인데요. 법적 쟁점을 하나씩 짚어보죠.
◆ 박기태 변호사> 첫 번째는 보험사들이, 6시간 이상 입원한 경우에 대해서도 백내장 수술이면 거의 무조건 지급 거절을 하고 있는 문제입니다. 이를 소송에서 다투려면 감정 등으로 ‘6시간 이상 입원이 필요하다’는 것을 밝혀내야 합니다. 즉 원래는 백내장 수술도 수술이지만 입원을 짧게 한 경우라면 통원이나 다름없다는 점이 쟁점이었는데, 이제는 심지어 6시간 이상 입원한 경우라 하더라도 통원으로 보아 회당 20만 원만 지급하는 경우가 잦아 진거죠.
문제는 이런 경우, 소송을 통해 다툴 수 밖에 없는데 그 과정이 쉽지 않고 소가가 1000만 원 내외이기에 실제로 변호사를 선임하여 소송에 나서는 경우도 적습니다. 그나마 백내장 수술의 경우에는 과도한 마케팅과 수술율 등의 이슈가 있긴 하지만, 유방에 종양이 있어서 맘모톰 수술을 받은 경우에는 종양과 암 치료를 위해 받은 것임에도 지급을 거절하는 경우가 많고, 맘모톰 수술의 경우에는 수술비가 적다 보니 더 억울한 상황임에도 소송에 나서기는 더 부담이 되는 상황입니다.
변호사 비용 500만 원을 들여 500만 원을 받고자 하기도 어려울 뿐 아니라, 500만 원을 받는다 해도 실제 받을 수 있는 돈은 550만 원 정도라 (소송비용으로 50만 원만 보전됨) 리스크를 안고서도 거의 얻는 것이 없는 문제가 있습니다. 다만 실제 6시간 이상 입원한 경우라면 변호사를 통하여 청구하면 청구 인용되는 경우가 많은데, 보통 수임료 50만 원, 성공보수 10%로 잡고 20~30명 이상씩 묶어서 단체소송을 진행하는 경우가 많습니다.
실제 하급심, 항소심까지 승소 사례가 많습니다.(보험사가 항소심 패소시 상고하지 않음). 두 번째는 실제 6시간 이상 입원이 이루어지지 않은 경우입니다. 이 경우라도 ‘입원이 필요하다(그러나 실제 입원은 하지 못했다)’라는 점을 밝히면 승소 가능성이 있으나, 이를 밝혀내는 것이 쉽지 않은 상황입니다.
◇ 이승우 변호사> 실손보험 약관에는 백내장 관련 내용이 어떻게 들어가 있나요?
◆ 박기태 변호사> 진짜 문제는, 실손보험의 약관과 그에 대한 설명 등을 보면, 백내장(의증)의 경우에도 인정해야 한다는 이야기가 등장하기도 하고(금감원 실손보험 설명서 등), ‘실손보험’이라는 말의 의미를 생각할 때 적어도 실손보험에 가입하던 사람들은 백내장 수술 정도는 당연히 실손보험에서 보장한다고 신뢰하고 해당 보험에 가입했을 것으로 보인다는 것입니다.
회사들 역시 특정 시점까지는 실손보험 보험금 산정 당시 위와 같은 상황을 감안하여 산정하였을 것입니다. 즉 보험사가 부당이득을 보고 있는 전형적 사례가 되고 있습니다. 게다가 어째서 6시간 이상 입원을 하여야 실손보험 약관상 ‘입원치료’에 해당하는지에 대한 합리적인 설명이 전무하고, 백내장 수술은 심평원의 포괄수가제 항목 중 ‘입원 치료’ 항목에 들어가는데 왜 이를 인정치 아니하는지도 불분명하는 등 법리적으로 다퉈볼 만한 주제들도 산재한 상황입니다.
◇ 이승우 변호사> 오늘 ‘백내장 수술과 실손보험 처리 거부’에 대해 얘기 나눠봤는데요. 마지막으로, 관련해서 법적 조언을 해주신다면?
◆ 박기태 변호사> 결국 문제는 보험사의 탐욕입니다. 보험사의 이득이 과도하게 늘어나고 있고, 손해사정사와 변호사, 소송을 이용하여 개인에게 부지급하는 경우가 너무 많습니다. 보험사의 무기는 정보와 경험입니다. 수많은 사건을 겪은 보험사를, 사고 한 번만 겪은 개인이 이기기 힘든 것이 현실이죠. 그러므로 정보와 경험을 가지고 있는 법률 전문가들의 조력을 받아서 보험사를 상대할 필요가 있다고 볼 수 있겠습니다.
◇ 이승우 변호사> 네, 오늘 말씀 고맙습니다. 지금까지 박기태 변호사와 함께 했습니다
◆ 박기태 변호사> 네 감사합니다.
◇ 이승우 변호사> 생활 속 법률 히어로 이승우 변호사 였습니다. 내일도 사건에서 여러분들을 구해줄 사건파일, 함께 열겠습니다!