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'제2건강보험' 실손보험에 대한 모든 것
◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요. 이승우입니다. 각종 사건 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 사건파일 오늘의 주제는 ‘실손보험’ 관련 내용입니다. 오늘은 실손보험에 대해 자세히 알아보겠습니다. 백내장 시술의 실손 보험 처리와 관련해서 사회적으로 많은 논쟁이 있었지요. 갑상선암 시술과 관련하여서도 사회적으로 논란이 많았습니다. 모두 실손의료보험과 관련된 쟁점이었습니다. 오늘 실손보험이 무엇이고, 보험금 청구와 관련된 내용을 이광민 손해사정사와 함께 알아보겠습니다. 손해사정사님, 안녕하세요?
◆ 이광민 손해사정사(이하 이광민)> 네, 안녕하세요.
◇ 이승우> 많은 분들이 실손보험을 알고 계실텐데, 간단히 설명하고 시작해보죠.
◆ 이광민> 실손보험은 ‘실손의료보험’이라고 하며, 실제 손해를 입은 의료비를 보장해주는 보험입니다. 1999년, 실손보험이 처음 설계·판매된 이후, 지난 20여년간 실손보험은 2020년 말 기준으로 3,900만 명의 국민이 가입한 제2의 건강보험으로 자리매김 하였습니다. 보험회사는 ‘피보험자’가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원, 처방을 하였을 경우에 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금을 보상해주는 보험입니다. 여기서 계약시기별로 보상한도와 보장기간, 보상하는 손해에 대해서도 큰 차이가 있습니다.
◇ 이승우> 결국 실손보험이라는 건 국민건강보험 건강보험이 채워주지 못하는 부분을 메꿔주는 보험이다. 이렇게 설명할 수가 있을 것 같기도 하고, 지금 말씀해 주신 거 들어보니까 계약 시기별로 보상 한도. 그러니까 언제 계약했느냐 얘기하시는 거죠?
◆ 이광민> 네, 맞습니다.
◇ 이승우> 몇 년도 계약이냐에 따라서 보상 한도, 보장 기간, 보상하는 손해에 대해서 커다란 차이를 갖고 있다. 이거 설명해 주실 거다. 이런 얘기신 거죠. 그러면 계약시기별로 어떻게 차이가 발생합니까?
◆ 이광민> 계약시기에 따라 실손보험은 가입금액, 보상비율, 자기부담금, 면책기간 등의 차이가 있습니다. 2009년도 07월까지 판매한 보험을 1세대 구실손보험, 2009년 08월부터 2017년 03월까지 판매되었던 보험을 2세대 표준화실손보험, 2017년 04월부터 2021년 06월가지 판매되었던 보험은 3세대 착한실손 보험, 2021년도 07월부터 현재까지 판매되고 있는 보험을 4세대 실손보험이라고 합니다. 전반적으로 옛날 실손보험은 보상비율이 상대적으로 높으면서 보험료는 상대적으로 비싼 반면에 현재 실손보험은 보상비율이 상대적으로 낮으며, 보험료는 저렴한 것으로 확인이 됩니다.
◇ 이승우> 실손의료보험은 보장한도에서 요양급여의 대상이 되지 않는 비급여 항목에 대해서 의료비를 지급해주는 거다. 그래서 건강보험을 보충해준다. 이런 설명을 아까 해주셨는데, 우선 사건파일 청취자분들께 설명을 드렸으면 좋겠는 게, 이 보장한도 개념이 조금 까다롭더라고요. 보장한도가 뭔지, 어떻게 구성돼 있는지 좀 쉽게 설명해 주시면 좋을 것 같습니다.
◆ 이광민> 최근에 판매되고 있는 실손보험으로 설명을 드리겠습니다. 4세대 실손보험은 급여 항목, 비급여 항목, 비급여 3대 특약으로 크게 세 부분으로 구성되어 있습니다. 보험 소비자가 입원한 경우에는 5천만 원 한도에서 비급여 항목 금액의 70%를 보상해준다고 이해하시면 되시고요. 비급여 3대 특약의 첫 번째 특약으로 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 받았을 경우 연간 350만 원, 50회 보장 한도로 비급여 항목에 대해서 70%에 해당하는 금액을 보장합니다. 두 번째로 주사료 특약에서는 연간 250만 원, 연간 50회 보장 한도로 70%를 보장 한도로 정하고 있고요. 세 번째 특약으로 MRI 비용은 연간 300만 원 한도로 비급여 항목 금액의 70%에 해당하는 금액을 보장 한도로 규정하고 있습니다.
◇ 이승우> 지금 보면 급여 항목이 있고, 비급여 항목이 있고, 그냥 비급여. 이렇게 3대 특약으로 구분돼 있다고 하는데, 이 비급여 항목에 관련된 금액은 대체로 70% 정도를 보장을 해주고 있고 기간, 횟수 이렇게 두 가지로 또 제한을 하고 있다고 보면 될 것 같네요. 청취자분들께서 실손이면 다 주는 거 아니었어? 자기부담금은 또 뭐야? 이걸 또 어려워하실 것 같기도 한데, 자기부담금, 이것도 좀 설명을 좀 부탁드립니다.
◆ 이광민> 일단은 이해하시기 편하게 자기부담금은 본인이 납부해야 되는 금액이라고 생각을 하시면 됩니다. 1세대 실손보험의 경우에서는 손해보험사 같은 경우에는 의료비의 100%가 보장되었습니다. 반면에 생명보험사는 자기부담금이 20% 정도였고요. 2세대의 표준화 실손보험에서는 급여와 비급여 등 조건에 따라서 치료비의 10% 혹은 20%를 보험 가입자가 책임져야 하는 자기부담금 제도가 생겨났습니다.
◇ 이승우> 자기부담금이 전혀 없는 상태에서 그냥 공짜다. 이렇게 생각하면 과잉 진료를 받을 수 있는 가능성이 높아지는 이유 때문에 그런 건가요?
◆ 이광민> 예, 맞습니다. 환자분들께서 불필요한 진료라든지 어차피 실손보험에서 모두 다 금액을 받을 수 있기 때문에 무분별한 진료를 받는 경우도 종종 있습니다.
◇ 이승우> 그러면 현재 판매되고 있는 4세대 실손보험은 어떤 특징이 있을까요?
◆ 이광민> 보장범위 및 한도를 보면, 4세대 상품의 주계약(급여부분)과 특약(비급여부분)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장 받을 수 있습니다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억 원 수준으로 판매되고 있습니다. 보장범위의 변경부분은 기존보험보다 급여는 확대되고, 비급여는 축소되었습니다. 급여 항목의 경우 사회 환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대되며, 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한됩니다.
◇ 이승우> 많은 분들께서 교통사고도 실손보험 처리를 받을 수 있느냐. 이걸 궁금해하실 것 같은데 가능합니까?
◆ 이광민> 일단 결론부터 말씀드리자면 가능하고요. 자동차보험에서 처리되지 않는 비급여 항목에 대해서나, 본인부담금이 발생하여 직접 병원에 수납한 금액이 발생하게 되면 교통사고 환자라고 하더라도 실손보험금 청구가 가능합니다. 다만, 계약시기별로 보상하는 금액이 다를 수 있으며, 이 때 필요한 서류는 진료비 영수증과 상세내역서, 교통사고 지급결의서, 교통사고 합의금 산출내역서가 되겠습니다.
◇ 이승우> 오늘 추가로 좀 살펴봐야 된다라고 저한테 강조해 주셨던 것이 실손보험에서 소비자 선임권이라는 거다. 이렇게 말씀을 해주셨어요. 이게 어떤 권리입니까?
◆ 이광민> 금융당국에서 2019년 6월 보험업법 감독규정을 개정하고 보험협회 자율규제로 모범규준을 만들어 이듬해부터 시행하였습니다. 보험회사는 보험업 감독규정 제9-16조에 따라 보험가입자의 손해사정사 선임권을 의무적으로 알려야 하는 제도이며, 쉽게 말해서 실손의료비 청구 건에 한해 보험금 청구권자가 손해사정사를 지정해 선택하는 제도입니다. 실손의료비 소비자 선임권을 시행할 경우 발생한 비용은 보험회사에서 부담하게 됩니다.
◇ 이승우> 내가 보험 청구권자라면 손해사정사 누구를 지정한다고 보험회사에 통지해주는 제도인가요?
◆ 이광민> 예, 맞습니다.
◇ 이승우> 그 비용은 제가 부담하나요?
◆ 이광민> 실손의료비 소비자 선임권을 시행할 경우에는 보험회사에서 모든 비용을 부담하게 됩니다.
◇ 이승우> 네, 오늘 말씀 고맙습니다. 지금까지 이광민 손해사정사와 함께 했습니다.
◆ 이광민> 감사합니다.
◇ 이승우> 생활 속 법률 히어로 이승우 변호사였습니다. 사건 파일에서 여러분의 제보를 받고 있습니다. 내일도 사건에서 여러분들을 구해드릴 사건 파일, 함께 열겠습니다!