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제자리암도 보험금 대상? 암보험금 제대로 알기
◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요. 이승우입니다. 각종 사건 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 사건파일 오늘의 주제는 ‘보험금’ 관련 내용입니다. 오늘의 주제는 많은 분들이 모르고 지나치기 쉬운 ’암보험금‘입니다. 저도 제 어머니께서 암환자가 되셔서 표적 치료를 받고, 5년간 수술 후 병원을 다녔던 기억이 생생한데요. 암 보험이 있었다면, 큰 도움이 되었을 것 같습니다. 하지만 저는 그 때 시험을 붙은 지 얼마 되지 않아서 암 보험을 가입하지는 못했었고요. 그래도 건강보험에 큰 도움을 받았습니다. 이 암보험금과 관련된 정보 정지형 손해사정사와 함께 알아보겠습니다. 손해사정사님, 안녕하세요?
◆ 정지형 손해사정사(이하 정지형)> 네, 안녕하세요.
◇ 이승우> 많은 분들이 건강검진을 하고 나서 암을 발견하잖아요. 그런데도 모르고 지나치는 경우가 많은 거죠?
◆ 정지형> 네. 사실 건강검진에서 암이 발견되었다면 당연히 치료를 받고 이후 암보험금을 청구할테니 모르고 지나칠 수가 없지요. 그래서 오늘 주제가 다소 의아하신 청취자분들도 있을 것 같은데요. 자세한 설명을 드리기에 앞서 종양의 종류에 대해서 간단히 설명을 드리도록 하겠습니다. 종양은 양성종양, 제자리암, 경계성종양, 악성종양으로 구별할 수 있는데, 우리가 흔히 말하는 치명적인 암은 악성종양을 말합니다. 양성종양은 쉽게 치유할 수 있고 예후가 좋은 종양, 제자리암은 암세포가 상피 내에만 국한된 종양, 경계성종양은 악성과 양성의 경계에 있는 종양이라고 생각하시면 됩니다. 암보험상품마다 차이가 있지만 일반적으로 악성종양일 경우 암진단비의 100%를, 제자리암이나 경계성종양일 경우 암진단비의 10~20%를 지급합니다. 그리고 양성종양일 경우 암진단비를 지급하지는 않습니다. 건강검진시 모르고 지나치는 암보험금은 제자리암이 가장 많습니다.
◇ 이승우> 그러면 많은 분들이 제자리암을 발견했을 경우에 암보험금을 받을 수 있다는 말이죠?
◆ 정지형> 네. 많은 분들이 건강검진시 위내시경이나 대장내시경을 통해서 용종을 제거하시는 경우가 있는데, 용종을 제거하게 되면 보통 실손의료비라던지 질병수술비를 보험사에 청구하실 수 있습니다. 물론 단순 건강검진이라면 내시경관련 실손의료비는 지급되지 않습니다. 그런데 이 용종, 혹 중에서는 암으로 발전될 가능성이 높은 종양들이 있습니다. 이러한 종양들은 가입한 암보험에서 혜택을 받으실 수가 있습니다.
◇ 이승우> 암으로 발전될 가능성이 있는 종양들이 있다고 하셨는데, 어떤 것들인가요?
◆ 정지형> 단순 용종, 폴립이라고 하는데요. 이런 경우에는 위험성이 낮지만요. 관상선종, 관상융모상선종 등 선종의 경우에는 방치하게 되면 암으로 발전될 수가 있습니다. 그렇다고 해서 선종이라고 해서 반드시 위험한 것은 아닙니다. 단, 등급이 높은 이형성증의 선종이라면 암의 전단계로 분류됩니다. 조직검사결과가 어떻게 나왔는지에 따라 임상의사가 내린 진단과는 별개로 암보험금을 지급받을 수 있습니다.
◇ 이승우> 의사가 제자리암으로 진단내리지 않아도 암보험금을 지급받을 수 있다는 말씀인 거죠?
◆ 정지형> 네, 그렇습니다. 위, 대장내시경 중에 용종을 절제하게 되면 절제된 조직에 대해 조직검사를 시행하게 되는데요. 그 검사결과를 해석해보면 병리학적으로 제자리암에 해당하는 사례들이 존재합니다. 물론 임상의사가 암으로 진단서를 발행했다면 아무 문제가 없습니다. 하지만 제자리암이 명백한데도 양성종양으로 진단서가 발행되는 경우가 있습니다.
◇ 이승우> 실제로 암보험금을 지급받은 사례가 있습니까?
◆ 정지형> 간단하게 설명드리자면 건강검진을 받으시고 진단서를 받으시잖아요. 보면 위에 양성신생물이다.
◇ 이승우> 양성신생물이 뭡니까?
◆ 정지형> 신생물은 뭐냐면 아까 종양 말씀드렸잖아요. 이 신생물이랑 종양이랑 같은 말인데, 세포가 비정상적으로 분열되고 증식한 덩어리를 말합니다. 종양신생물이라고 하고요. 양성이라는 거는 아까 말씀드린 치명적인 악성 종양과는 다르게 전이가 없고 절제만 된다면 예후가 좋은 종양들을 말합니다. 그래서 방금 예시로 드렸던 위의 양성신생물이라든지, 별장의 양성신생물이라든지, 직장의 양성신생물은 진단만으로는 양성 중앙이기 때문에 예후가 좋다고 볼 수 있겠죠. 그런데 이렇게 진단되신 분들 중에 등급이 높은 선종으로 확인되신 분들에 대해서는 병리학적 근거를 토대로 손해사정을 해드릴 수 있고요. 결과적으로 관련 암 보험금이 지급된 사례들이 많이 있습니다. 보험사에서는 담당 의사가 양성 종양으로 진단을 내렸기 때문에 소액암, 제자리암 진단비 지급이 어렵다고 안내를 하는 경우가 있는데 의학적 기준 약관의 해석을 통해서 관련 의견을 개진하게 되면 관련 보험금을 지급받을 수 있고요. 실제로 도움을 많이 드렸습니다.
◇ 이승우> 건강검진 후에 말씀해주신 종류의 종양을 발견했을 경우에는 어떻게 해야 되는 건가요? 보험사에 연락하면 되나요?
◆ 정지형> 먼저 말씀드리고 싶은 건 임상의사가 양성종양으로 진단을 내리게 되면 아예 암보험금을 받을 수 있는지 모르고 지나치는 경우가 대부분이라는 점을 말씀드리고 싶습니다. 물론 보험소비자가 약관 내용을 정확히 분석하고 각종 의학적 근거, 법률적 근거 등을 보험사에 제출한다면 가능할 수도 있습니다. 그런데 사실 보통의 사람들은 살면서 이런 경험을 하는 일이 거의 없습니다. 그래서 어디서부터 어떻게 보험사에 주장을 해야할 지 잘 모르실수 있고, 보험사측 심사담당자를 상대로 주장을 해야하는 부분이 생각보다는 쉽지 않아서 전문가의 도움을 받아보시는 것이 훨씬 유리하다고 판단됩니다.
◇ 이승우> 건강검진 후에 결과를 잘 확인해야 될 것 같은데요. 혹시 ‘조직검사결과지에 이러한 내용들이 적혀있다면 암보험금을 받을 수 있다’와 같은 팁을 주실 수 있을까요?
◆ 정지형> 일단 한 가지 정확한 팁을 드리자면 내시경 검사 중에 용종을 절제하고 진단서나 검진결과표는 받으시잖아요. 그런데 조직검사결과지는 병원에 요청을 안 한단 말이죠. 그래서 이런 상황이 생긴다면 조직검사결과지를 반드시 발급받아 보셔야 됩니다.
◇ 이승우> 양성 종양이라는 표시가 나와도 조직검사결과지를 요청해서 발급받아라. 이런 말씀이군요.
◆ 정지형> 그렇습니다. 조직검사가지는 사실 전부 다 영어로 써져 있기는 한데요. 용어도 어렵기는 한데 영어로 ‘high grade dysplasia’라고 적혀 있으면 제자리암진단비를 받을 수 있습니다. 그래서 중에 일부 종양은 일반암진단비도 지급받을 수 있는 가능성이 있는데, 암보험금과 관련된 쟁점은 워낙 다양해서 나중에 제가 또 말씀드릴 수 있는 기회가 있다면 추가적으로 말씀드리도록 하겠습니다.
◇ 이승우> 일반암진단비라는 얘기는 그냥 악성 종양으로 평가되어 지급받을 경우도 생긴다. 이런 의미인가요?
◆ 정지형> 그렇습니다.
◇ 이승우> 그러면 전액 100% 받을 수도 있다. 그럴 가능성도 있으니까 반드시 조직검사결과지에 양성 종양이나 나왔다고 해서 포기하지 말고 잘 검토해 볼 필요가 있다는 말씀이시군요.
◆ 정지형> 네, 그렇습니다.
◇ 이승우> 네, 오늘 말씀 고맙습니다. 지금까지 정지형 손해사정사와 함께 했습니다.
◆ 정지형> 감사합니다.
◇ 이승우> 생활 속 법률 히어로 이승우 변호사였습니다. 사건 파일에서 여러분의 제보를 받고 있습니다. 내일도 사건에서 여러분들을 구해드릴 사건 파일, 함께 열겠습니다!